MCN-Mutuelle Cheminots Nord

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    (Ne peut être antérieure au 1er du mois en cours)

    Conjoint(e)

    Votre conjoint(e) est cheminot(e) ? OuiNon

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    N° de Sécurité Sociale

    N° d'immatriculation CP

    Si le conjoint(e) est cheminot(e)

    En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande d'information et de la relation commerciale qui peut en découler. Pour connaitre et exercer vos droits, notamment le retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre Politique de confidentialité.
     

    Adhésion Mutuelle Santé

    Les renseignements que vous avez indiqués sur ce formulaire d’adhésion seront transmis à votre Caisse de Prévoyance ou de sécurité sociale dans le cadre de la procédure d’échange magnétique. En application des articles 35 et 36 de la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous avez un droit d’accès et de rectification aux informations transmises.

    Pièces à nous envoyer par courrier pour la prise en compte de votre demande d’adhésion :

    Pour les cheminots :
    – Photocopie de l’attestation jointe à la carte VITALE de la Caisse de Prévoyance et, le cas échéant, celle du conjoint.
    – Pour les actifs : un RIB et le mandant de prélèvement bancaire SEPA dûment complété et signé.
    – Pour les retraités : un RIB et
    l’autorisation de précompte dûment complétée et signée.
    – Un chèque du montant de la première cotisation majoré s’il y a lieu du droit d’entrée.
    – Un certificat de radiation d’une autre mutuelle s’il y a lieu.
    – Pour les personnes vivant maritalement, une attestation co-signée le stipulant.

    Pour les non-cheminots :
    – Photocopie de l’attestation jointe à la carte VITALE de la Caisse de Prévoyance et, le cas échéant, celle du conjoint.
    – Un RIB et le mandant de prélèvement bancaire SEPA dûment complété et signé.
    – Un chèque du montant de la première cotisation majoré s’il y a lieu du droit d’entrée.
    – Un certificat de radiation d’une autre mutuelle s’il y a lieu.
    – Pour les personnes vivant maritalement, une attestation cosignée le stipulant.